ANGEBOTSANFORDERUNG "Unfallversicherung"

an SüGa GmbH, Hauptstr. 43, 08294 Lößnitz, Fax 03771 - 33 256, info2010@suega.de, Tel 03771 - 300 400

Hiermit bitte ich Sie um ein Angebot nach untenstehenden Vorgaben.

Falls weitere Personen zu versichern sind, versenden Sie bitte das Formular mehrfach.

Achtung, bei manchen Browsern funktioniert das untenstehende eMail-Formular anscheinend nicht richtig.
Bitte benutzen Sie dann dieses: Formular im pdf-Format

Datum der Anfrage:

VN Name, Vorname

  m w

Adresse, bitte mit Straße und PLZ / Ort


eMail und Telefon für Rückfragen


gewünschter Tarif


mit Leistung ab 1% Invalidität   mit Leistung erst ab 50 % Invalidität
 Tarif Beamte / öffentlicher Dienst
gewünschte Versicherungs-summen Euro Grundinvaliditätssumme mit % Progression
Euro bei Tod durch Unfall
Euro Krankenhaustagegeld und Genesungsgeld
Euro monatliche Unfallrente bei Invalidität ab 50%

zu versichernde Personen mit
Geburtsdatum
und Geschlecht

Geb.-Datum: m w
 Geb.-Datum: m w
 Geb.-Datum: m w
 Geb.-Datum: m w

Beginn

 01. 20

Zahlweise

monatlich quartalsweise halbjährlich jährlich
Bemerkungen

Bank-
verbindung
(keine Pflichtangabe)

Kontoinhaber:
Konto-Nr.:
Bankleitzahl:
Geldinstitut:




Wie haben Sie von uns erfahren? überregionale Tageszeitung
lokale Tageszeitung
Fachzeitschriften
Anzeigenblätter
durch Bekannte
durch Suchmaschinen im Internet
Auslage in meiner Arztpraxis bzw. Apotheke
sonstiges/Empfehlung von:
Anfrage von www.suega.de

Hiermit bitte ich Sie um ein kostenloses und unverbindliches Angebot gemäß den obigen Angaben.
Ich erhalte in den nächsten Tagen ein ausführliches Angebot und die Beratungsdokumentation auf dem Postwege.
Dort beigefügt ist ein Freiumschlag für die Rücksendung.
Ich weiß, dass mit der Rücksendung des Antrages noch kein Versicherungsschutz besteht.

Wenn Sie auf "Abschicken" klicken, wird Ihre Anfrage mit Ihrem Mailprogramm per eMail versandt. Es erfolgt keine automatische Sendebestätigung! Wir werden uns kurzfristig mit Ihnen in Verbindung setzen.