ANGEBOTSANFORDERUNG "Private Krankenzusatzversicherung"

an SüGa GmbH, Hauptstr. 43, 08294 Lößnitz, Fax 03771 - 33 256, info@suega.de, Tel 03771 - 300 400

Dieses Angebot ist nur für Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung verfügbar!
Für die Zahntarife gibt es ein gesondertes Anfrageformular!
Bitte geben Sie hier Ihre Wünsche ein:

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Bitte benutzen Sie dann dieses: Formular im pdf-Format

Datum der Anfrage:

VN Name, Vorname

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Geburtsdatum
Beruf/Tätigkeit
Berufsstatus Selbständige / Freiberufler Angestellte  Beamte  sonstige
gewünschte Absicherung ambulanter Ergänzungstarif (Brille, Heilpraktiker etc.)
 stationärer Ergänzungstarif (Ein/Zweibett-Zimmer mit Chefarztbehandlung)
sonstiges:

Beginnn

 01. 20

Zahlweise

monatlich quartalsweise halbjährlich jährlich
Bemerkungen
(ggf. gesundheitliche Probleme oder Mitversicherung weiterer Personen)
Wie haben Sie von uns erfahren? überregionale Tageszeitung
lokale Tageszeitung
Fachzeitschriften
Anzeigenblätter
durch Bekannte
durch Suchmaschinen im Internet
Auslage in meiner Arztpraxis bzw. Apotheke
sonstiges/Empfehlung von:
Anfrage von www.suega.de

Hiermit bitte ich Sie um ein kostenloses und unverbindliches Angebot gemäß den obigen Angaben.
Ich erhalte in den nächsten Tagen ein ausführliches Angebot und die Beratungsdokumentation auf dem Postwege.
Dort beigefügt ist ein Freiumschlag für die Rücksendung.
Ich weiß, dass mit der Rücksendung des Antrages noch kein Versicherungsschutz besteht.
 EINVERSTANDEN     NICHT EINVERSTANDEN

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