ANGEBOTSANFORDERUNG "KFZ-Versicherung"

an SüGa GmbH, Hauptstr. 43, 08294 Lößnitz, Fax 03771 - 33 256, info@suega.de, Tel 03771 - 300 400

Hiermit bitte ich Sie um ein Angebot nach den untenstehenden Vorgaben.

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Datum der Anfrage:

VN Name, Vorname

  m w

Adresse, bitte mit Straße und PLZ / Ort


Berufsstatus

eMail und Telefon für Rückfragen


Geb.-Datum VN
Im Besitz des Führerscheins seit
Auswahl Fahrzeugart PKW zur Eigenverwendung ohne Vermietung
Krafträder /-Roller über 50 ccm, mit Höchstgeschwindigkeit > 80km/h
     sowie Trikes und Quads
Camping-Fahrzeuge zur Eigenverwendung ohne Vermietung
Wohnwagenanhänger zur Eigenverwendung ohne Vermietung
Anhänger und Auflieger

Fahrzeugdaten

Hersteller-Schlüssel-Nr.
Typ-Schlüssel-Nr.
Datum der Erstzulassung
Auf Sie zugelassen seit

Amtliches Kennzeichen
kein Saisonkennzeichen
Saisonkennzeichen von/bis:
Leasingfahrzeug (mit GAP-Deckung versichern)
Nutzung des Fahrzeugs überwiegend privat
überwiegend geschäftlich
km Laufleistung im Jahr
km-Stand bei Versicherungsbeginn
Abweichender Halter? Nein  Ja:
weitere Angaben Leben in Ihrem Haushalt ausschließlich Kinder unter 14 Jahren? JA  Nein
Wenn ja, Geburtsdatum des ältesten Kindes unter 14 Jahren:
Nächtlicher Abstellort: Garage  Carport / Privatgrundstück  Straße
Vertragsdaten Gewünschter Versicherungsbeginn:
Hatten Sie in den letzten beiden Jahren Schäden? Ja   Nein
(falls Ja, bitte nähere Angaben unter Bemerkungen)
Gewünschter Versicherungsschutz:
Haftpflicht:
SF-Klasse
Kasko:
Vollkasko und Teilkasko   nur Teilkasko
SF-Klasse SB Vollkasko SB Teilkasko
mit Schutzbrief
mit Insassen-Unfallversicherung
Vorversicherung Gesellschaft:
VS-Nr.:        

Zahlweise

monatlich quartalsweise halbjährlich jährlich
Bemerkungen
(z.B. zu Schäden)

Bank-
verbindung
(keine Pflichtangabe)

Kontoinhaber:
Konto-Nr.:
Bankleitzahl:
Geldinstitut:




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Auslage in meiner Arztpraxis bzw. Apotheke
sonstiges/Empfehlung von:
Anfrage von www.suega.de

Hiermit bitte ich Sie um ein kostenloses und unverbindliches Angebot gemäß den obigen Angaben.
Ich erhalte in den nächsten Tagen ein ausführliches Angebot und die Beratungsdokumentation auf dem Postwege oder per eMail.
Ich weiß, dass mit der Rücksendung des Antrages noch kein Versicherungsschutz besteht.
 EINVERSTANDEN     NICHT EINVERSTANDEN

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